Muss die Krankenkasse auf Verordnung die Medikamentengabe in Demenz WG bezahlen?
Hallo,
Ich bin ganz neu hier und ich habe ein Problem.
Meine Mutter lebt in einer betreuten Wohngruppe für Demenzkranke. Der Arzt hat eine Verordnung für die Medikamentengabe ausgestellt, aber die Krankenkasse weigert sich diese zu bezahlen. Ich habe daraufhin auf Anraten des Pflegedienstes einen Widerspruch eingereicht, der jetzt durch die Widerspruchsbehörde der KK abgelehnt wurde. Die Begründung leuchtet mir auch ein, lautet: Da meine Mutter in einer betreuten Wohngruppe lebt und wir den Wohngruppenzuschlag und das Niederschwellige Betreuungsgeld erhalten, ist gewährleistet, dass 24 Std/Tag eine Präsenzkraft Vorort ist, die die einfachsten Maßnahmen verrichten kann. Damit ist auch die Tablettengabe gemeint. Ich weiß jetzt nicht, ob ich klagen soll, denn das wäre der nächste Schritt. Meine Mutter bekommt nur 4 Tabletten am Tag, also nicht viel und die Tabletten sind auch nicht kompliziert zu geben. Eigentlich kann ich die KK verstehen, da der Pflegedienst alles abrechnet was abzurechnen geht und wirklich genug bekommt. Allerdings wäre die Konsequenz, dass der Pflegedienst mir die Medikamentengabe weiter berechnet und das will ich natürlich nicht. In unserem Vertrag steht, dass verordnete Leistungen, die nicht bezahlt werden, vom Auftraggeber (wir) zu bezahlen sind.
Die KK argumentiert, dass die Einrichtung privat sei und somit, sofern jemand Vorort ist, diesem zu zumuten sei, die Mediakmente zu geben. Hat jemand ähnliche Erfahrungen? Soll ich mir einen Anwalt suchen? Soll ich dem Pflegedienst nachgeben und klagen? Oder hat der Pflegedienst diese Tätigkeiten einfach mitzumachen, da wir die Zeit der Anwesenheit ja eh bezahlen? Ich bin ratlos und die Zeit eilt.
Es wäre toll, wenn mir viele Leute raten könnten. Vielleicht hat ja jemand das gleiche Problem.
Vielen Dank und ein schönes Wochenende.
Ich bin ganz neu hier und ich habe ein Problem.
Meine Mutter lebt in einer betreuten Wohngruppe für Demenzkranke. Der Arzt hat eine Verordnung für die Medikamentengabe ausgestellt, aber die Krankenkasse weigert sich diese zu bezahlen. Ich habe daraufhin auf Anraten des Pflegedienstes einen Widerspruch eingereicht, der jetzt durch die Widerspruchsbehörde der KK abgelehnt wurde. Die Begründung leuchtet mir auch ein, lautet: Da meine Mutter in einer betreuten Wohngruppe lebt und wir den Wohngruppenzuschlag und das Niederschwellige Betreuungsgeld erhalten, ist gewährleistet, dass 24 Std/Tag eine Präsenzkraft Vorort ist, die die einfachsten Maßnahmen verrichten kann. Damit ist auch die Tablettengabe gemeint. Ich weiß jetzt nicht, ob ich klagen soll, denn das wäre der nächste Schritt. Meine Mutter bekommt nur 4 Tabletten am Tag, also nicht viel und die Tabletten sind auch nicht kompliziert zu geben. Eigentlich kann ich die KK verstehen, da der Pflegedienst alles abrechnet was abzurechnen geht und wirklich genug bekommt. Allerdings wäre die Konsequenz, dass der Pflegedienst mir die Medikamentengabe weiter berechnet und das will ich natürlich nicht. In unserem Vertrag steht, dass verordnete Leistungen, die nicht bezahlt werden, vom Auftraggeber (wir) zu bezahlen sind.
Die KK argumentiert, dass die Einrichtung privat sei und somit, sofern jemand Vorort ist, diesem zu zumuten sei, die Mediakmente zu geben. Hat jemand ähnliche Erfahrungen? Soll ich mir einen Anwalt suchen? Soll ich dem Pflegedienst nachgeben und klagen? Oder hat der Pflegedienst diese Tätigkeiten einfach mitzumachen, da wir die Zeit der Anwesenheit ja eh bezahlen? Ich bin ratlos und die Zeit eilt.
Es wäre toll, wenn mir viele Leute raten könnten. Vielleicht hat ja jemand das gleiche Problem.
Vielen Dank und ein schönes Wochenende.
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Kommentare
das ist eine ziemlich schwierige juristische Fragestellung und ich weiß nicht, ob sich hier jemand findet, der sich damit auskennt.
Auch ich bin keine Juristin, kann aber Folgendes sagen:
Wenn jemand nicht mehr in der Lage ist seine Medikamente selbst einzunehmen, kann der Arzt die Medikamentengabe durch einen Pflegedienst verordnen. Voraussetzung für die Kostenübernahme durch die Krankenkasse ist, dass es im Haushalt keine andere Person gibt, die die Medikamentengabe übernehmen kann.
In der ambulant betreuten Wohngemeinschaft leben aus meiner Sicht zunächst einmal Menschen mit Demenz zusammen. Da kann wohl kaum erwartet werden, dass der eine der anderen die Medis verabreicht. Betreut werden die Bewohner durch Mitarbeiter eines Pflegedienstes, das heißt, es sind professionelle Dienstleister, die auch entsprechend haften, wenn etwas schief läuft. Das ist der Unterschied zu Privatpersonen, wie zum Beispiel Familienangehörigen, die zur Medikamentengabe durchaus angeleitet werden können, aber nicht dafür verantwortlich gemacht werden können, wenn sie vielleicht gefährliche Nebenwirkungen übersehen.
Im Fall von häuslicher Krankenpflege ist es so, dass die Medikamentengabe in der Regel von examinierten Pflegekräften durchgeführt wird, die etwaige Nebenwirkungen als Fachkräfte erkennen und entsprechend handeln können.
Aus meiner Sicht ist das der entscheidende Punkt. Die WG ist zwar privat, aber die Betreuung und Pflege wird durch professionelle Dienste durchgeführt und die Mitbewohner können die Medikamentengabe nicht übernehmen.
Lassen Sie sich noch einmal juristisch beraten, aber ich habe den Eindruck, dass die Krankenkasse hier vielleicht einen Präzedenzfall schaffen will.
Viele Grüße
Susanna Saxl, DAlzG